Prasugrel es un antiagregante plaquetario de última generación perteneciente a la clase de los tienopiridines, diseñado específicamente para prevenir eventos trombóticos arteriales en pacientes con síndromes coronarios agudos sometidos a intervención coronaria percutánea. Su mecanismo de acción irreversible sobre el receptor P2Y12 de adenosina difosfato proporciona una inhibición plaquetaria más rápida, consistente y potente en comparación con agentes anteriores. Este perfil farmacodinámico superior se traduce en una reducción significativa de eventos isquémicos mayores, particularmente en poblaciones de alto riesgo cardiovascular. La optimización del metabolismo hepático mediante hidrólisis y oxidación garantiza una conversión más eficiente al metabolito activo, minimizando la variabilidad interindividual en la respuesta antiagregante.

Características

• Inhibidor irreversible del receptor P2Y12 de ADP plaquetario
• Metabolito activo generado mediante hidrólisis y oxidación hepática
• Comprimidos recubiertos de 5 mg y 10 mg
• Inicio de acción rápido (30 minutos tras dosis de carga)
• Vida media del metabolito activo: aproximadamente 7 horas
• Excreción predominante por vía renal (68%) y fecal (27%)
• Unión a proteínas plasmáticas: aproximadamente 98%

Beneficios

• Reducción del 19% en eventos cardiovasculares mayores comparado con clopidogrel
• Inhibición plaquetaria más consistente con menor variabilidad de respuesta
• Menor incidencia de trombosis del stent en pacientes diabéticos
• Perfil de beneficio-riesgo favorable en pacientes de alto riesgo
• Dosificación simple con mantenimiento único diario
• Eficacia mantenida en diversos subgrupos poblacionales

Uso común

Prasugrel está indicado para la prevención de eventos aterotrombóticos en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP), incluyendo aquellos con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST tratados con ICP primaria, infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST y angina inestable. Su uso se recomienda específicamente en escenarios donde se requiere una inhibición plaquetaria rápida y potente, particularmente en pacientes con alto riesgo trombótico como diabéticos, pacientes con infarto extenso o aquellos con trombosis previa de stent. La terapia dual antiagregante con aspirina y prasugrel constituye el estándar de cuidado en estos contextos clínicos.

Dosificación y administración

La dosificación estándar consiste en una dosis de carga de 60 mg por vía oral seguida de una dosis de mantenimiento de 10 mg una vez al día. En pacientes con peso corporal inferior a 60 kg, se considera una dosis de mantenimiento de 5 mg diarios. La administración debe iniciarse preferentemente lo antes posible tras el diagnóstico de SCA, idealmente durante la fase aguda del evento coronario. Los comprimidos deben ingerirse enteros con agua, independientemente de las comidas. La duración del tratamiento generalmente se extiende hasta 12 meses post-ICP, aunque en casos seleccionados de alto riesgo isquémico puede considerarse una prolongación más allá de este período tras evaluación individualizada del balance riesgo-beneficio.

Precauciones

Se requiere evaluación cuidadosa del riesgo hemorrágico antes de iniciar el tratamiento. Los pacientes mayores de 75 años presentan mayor riesgo de hemorragia intracraneal y deben ser monitorizados estrechamente. Se recomienda precaución especial en pacientes con peso inferior a 60 kg, historia previa de accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio, y aquellos con insuficiencia hepática moderada a grave. La cirugía electiva debe posponerse durante el tratamiento y, si es inevitable, considerar la suspensión de prasugrel 7 días antes del procedimiento. La monitorización de la función renal es recomendable en pacientes con insuficiencia renal grave.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad conocida al principio activo o excipientes, historia previa de accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio, hemorragia activa patológica, insuficiencia hepática grave (Child-Pugh C), y tratamiento concomitante con anticoagulantes orales. Está contraindicado su uso en el contexto de hemorragia intracraneana activa o historia de hemorragia intracraneana. No se recomienda en pacientes programados para cirugía cardiaca urgente, especialmente cirugía de revascularización coronaria, debido al riesgo aumentado de sangrado perioperatorio.

Efectos adversos

Los efectos adversos más frecuentes incluyen hemorragias mayores y menores (5.0%), hematomas (2.8%), epistaxis (2.3%), hemorragias gastrointestinales (1.5%) y equimosis espontáneas (1.3%). Las hemorragias graves, aunque menos frecuentes (1.4%), representan la complicación más significativa. Se han reportado casos de trombocitopenia (0.06%), incluyendo trombocitopenia immune mediada. Otras reacciones adversas documentadas incluyen anemia (0.7%), erupciones cutáneas (0.3%), edema periférico (0.2%) e hipertensión arterial (0.2%). La incidencia de disnea relacionada con inhibidores P2Y12 es inferior al 1%.

Interacciones medicamentosas

La administración concomitante con AINEs, especialmente inhibidores de la COX-2, aumenta el riesgo hemorrágico. Los inhibidores de la bomba de protones no afectan significativamente la farmacocinética de prasugrel. La coadministración con warfarina, dabigatrán, rivaroxabán u otros anticoagulantes está contraindicada por riesgo hemorrágico sinérgico. Los inductores enzimáticos como rifampicina pueden reducir la exposición al metabolito activo, mientras que los inhibidores del CYP3A4 como ketoconazol tienen efecto mínimo. La aspirina en dosis bajas (75-100 mg/día) es parte integral de la terapia dual sin interacciones clínicamente relevantes.

Dosis olvidada

Si se olvida una dosis, el paciente debe tomarla tan pronto como lo recuerde, a menos que esté próximo el horario de la siguiente dosis. En ese caso, debe omitir la dosis olvidada y continuar con el esquema habitual. Nunca se debe duplicar la dosis para compensar la omisión. La interrupción del tratamiento, incluso por períodos breves (2-3 días), puede resultar en pérdida del efecto antiagregante con consiguiente aumento del riesgo trombótico, particularmente en stents coronarios.

Sobredosificación

No existe antídoto específico para la sobredosis de prasugrel. La manifestación principal es el sangrado prolongado que puede requerir transfusiones de concentrados plaquetarios. Sin embargo, la transfusión de plaquetas puede tener eficacia limitada debido al mecanismo de acción irreversible del fármaco. El manejo debe incluir soporte hemodinámico, monitorización de parámetros hematológicos y medidas de soporte general. La diálisis no es efectiva dado el alto grado de unión a proteínas plasmáticas. Los estudios de toxicidad aguda muestran que dosis únicas de hasta 100 mg son generalmente bien toleradas.

Almacenamiento

Conservar en envase original a temperatura ambiente (15-30°C), protegido de la humedad y la luz directa. Mantener fuera del alcance de niños. No utilizar después de la fecha de caducidad indicada en el blíster y envase. Los comprimidos deben mantenerse en su embalaje original para protegerlos de la humedad ambiental. Una vez abierto el blíster, los comprimidos mantienen su estabilidad bajo condiciones normales de almacenamiento por el período restante hasta la fecha de caducidad.

Advertencia

Este medicamento requiere prescripción médica y debe utilizarse bajo supervisión de profesional calificado. La interrupción prematura del tratamiento aumenta significativamente el riesgo de eventos trombóticos, especialmente en portadores de stents coronarios. Los pacientes deben ser informados sobre los signos de alarma de sangrado y advised to seek immediate medical attention if they occur. El balance riesgo-beneficio debe reevaluarse periódicamente, considerando especialmente la relación temporal desde la implantación del stent y la evolución clínica del paciente.

Evaluaciones clínicas

Los estudios TRITON-TIMI 38 demostraron reducción significativa del endpoint primario (muerte cardiovascular, infarto no fatal o accidente cerebrovascular no fatal) del 9.9% con clopidogrel al 7.9% con prasugrel (HR 0.81; p<0.001), con beneficio particular en diabéticos (HR 0.70) y pacientes con infarto anterior. El análisis de subgrupos confirmó superioridad en prevención de trombosis de stent (1.1% vs 2.4%; p<0.001). El precio del beneficio fue aumento de hemorragias no-CABG TIMI major (2.4% vs 1.8%; p=0.03), sin diferencia en mortalidad global. Los datos de vida real confirman estos hallazgos con perfiles de seguridad consistentes en práctica clínica habitual.